DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE di CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e Art. 47 D.P.R. del 28/12/2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________
 nato/a in _______________________________________________ il  ________________________________________
residente in_______________ Via ___________________________ n. _____ Tel. __________________________________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A 
1 di essere nato/a in ________________________________________ il _________________________________________;
2 di essere residente in _______________________ via _____________________________ n. _______________________ ;
3 di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di _____________________________________________;
4 di godere dei diritti civili e politici;
5 di essere  ___________________________________________________________________________________________;
6 di essere di sana e robusta costituzione;
7 di essere residente nell’ambito del circondario della Procura della Repubblica e presso il Tribunale di__________________
   e che, pertanto, il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti possono essere richiesti presso tale autorità;
8 di essere in possesso del seguente titolo di studio____________________________________________________________;
9 di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale
     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ;
10 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa _________________________________________________________________________________________;
11 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali __________________________________________;
12 __________________________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(i) ___________________________________.
È informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 				__________________________________(l)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________
_________________________________________________________________________________
che non può sottoscriverla in quanto non  sa firmare  può firmare.                                                                 

Timbro

data ________________________				__________________________________                  Pag. 1/2

(firma per esteso del pubblico ufficiale)

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)

Responsabile del trattamento dati è il/la Sig./ra ________________________________________________
recapito dell'ufficio al quale rivolgersi per richieste o lamentele: ___________________________________
_________________________________________________________________ Tel. _________________
Le rammentiamo, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7, D.Lgs. n. 196/2003.

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